Moduli

 

MODULI DA COMPILARE E STAMPARE MODULI CON TIMBRO E FIRMATI / DOCUMENTAZIONE
Presa in carico assistiti Presa in carico assistiti vuoto con firma e timbro
Prescrizione ausili Descrizioni e foto ausili assistenziali
Prescrizione farmaci a turisti Prescrizione farmaci a turisti con firma e trimbro
Referto ambulatoriale paziente AFT  
Servizio accompagnamento Servizio accompagnamento con firma e timbro
Piano terapeutico Acido Bempedoico Piano terapeutico Acido Bempedoico con firma e timbro
Modulo per RNM ver Modulo per RNM ver fcon firma e timbro
Modulo per MDC iodato ver Modulo per MDC iodato ver con firma e timbro
All. 1 Modulo richiesta accesso venoso All. 1 Modulo richiesta accesso venoso con firma e timbro
All. 2 Informativa e Consenso CVC All. 2 Informativa e Consenso CVC con firma e timbro